【国試対策】血小板抗体|輸血・検査・移植|臨床検査技師・看護師

国試

 

血小板上の抗原

HPA(Human platelet antigen)

GPⅡb/Ⅲα複合体

HPA-1・HPA-3は根元にあるので抗体が結合すると形が変形して重症。

 

血小板抗原 臨床的意義

  • 新生児血小板減少性紫斑病
  • 血小板輸血不応
  • 輸血後紫斑病
  • 心筋梗塞のリスクファクタ―
  • 骨髄移植成績への関与(HPA-5では不良)

 

 

新生児血小板減少性紫斑病

 

 

欧米・・NAITPの65~80%がHPA-1の抗体が原因

日本・・HPA-4b抗体が多い

 

血小板輸血不応

・・・出血・DIC・感染症・脾腫などの血小板回収率に影響を与える因子が無いのにもかかわらず血小板輸血1時間後の血小板増加率が期待値の20%以下が2回以上続いた場合。

★主にHLA抗体が関与・・・HLA適合血小板

 

HPA-2b抗体がしばしば認められる・・・HPA-2b陰性の血小板を輸血することで輸血効果が認められる

 

輸血後紫斑病

・・・過去に妊娠歴、輸血歴のある患者で輸血後1週間ごろに著明な血小板減少による紫斑病が生じる副作用

日本での報告はないが、欧米ではHPA-1a抗原不適合によるPTPがしばしば報告されている。

 

HPA抗体検査法

  • 混合受身赤血球凝集法(MPHA法)
  • フローサイトメトリー法
  • Luminex法
  • MAIP法

MPHAの原理 (抗体の検出)U底マイクロプレート

固相してある血小板をクロロキン処理することでHLAクラス抗原のβ-microglobrin

に作用し、HLA抗原を失活させることが出来る。

 

★MPHAで抗体価64倍以上あると、NATPを引くおこす可能性が高まる。

 

MPHA法による抗体同定

                                HPA-4b抗体

HLA抗体

 

 

検査法の比較

 

フローサイトメトリ― MPHA MAIPA
原理 蛍光抗体法 混合受身凝集法 ELASA法
時間 約1時間半 1日 8時間~3日
操作 簡便

FCMの機会が必要

簡便 煩雑

モノクローナル抗体が必要

HLA抗体

の鑑別

困難 クロロキン処理を行が可能 容易
客観性 あり 目視判定のためやや劣る あり
その他 HPA-5に対する抗体の検出は困難 クロロキン処理でも完全にHLA抗原を失活できないことがある 特異性が高い

HPA-5に対する抗体も検出可能

 

血小板抗原検査法

  • 血清学的検査法

MPHA法

  • 遺伝子学的検査法

・PCR-RFLP(制限酵素/電気泳動)

・PCR-SSP(プライマー/電気泳動)

・PCR-蛍光ビーズ法(プローブ/Luminex)主流

 

 

顆粒球抗原

 

主な好中球抗原の種類と出現頻度

好中球抗原 アロタイプ 旧名称 CD分類 細胞上の局在 抗原頻度
日本 欧州
HNA-1 HNA-1a NA1 CD16b FcγRⅢb 87.0 58
HNA-1b NA2 68.4 88
HNA-1c SH 5
1null NA-null 0.15 <1.0
HNA-2 HNA-2 NB1 CD177 gp56-64 99.5 97
HNA-3 HNA-3a 5b gp70-95 99
HNA-4 HNA-4a Marta CD11b MAC-1 96
HNA-5 HNA-5a Onda CD11a LFA-1 96

 

HNA-1抗原系

好中球のFcγRⅢbはGPIで細胞膜に結合している。細胞膜から2番目のドメインにアロ抗原1a、1bが存在する。

HNA-1nullはFcγⅢb遺伝子が欠損している

 

FcγR=IgGのFc部分に対するレセプター

 

FcγR 単球、マクロファージ、活性化好中球 膜貫通性糖蛋白 CD64
FcγR B細胞・単球・マクロファージ・好中球 膜貫通性糖蛋白 CD32
FcγR Ⅲa

Ⅲb

NK・単球・マクロファージ 膜貫通性糖蛋白 CD16a
好中球 GPIアンカー型糖蛋白 CD16b

 

 

 

 

HNA-2抗原系

CD177(GPIアンカー型糖蛋白)上の抗原

HNA-2aを発現している好中球と、発現していない好中球の2群が存在する

・抗原発現量に個人差がある

真性多血症妊娠でHNA-2a陽性細胞の割合が高くなる。男性より女性の方が

 

 

HNA抗原検査法

  • 血清学的検査法

GIFT(蛍光抗体法)

GAT(凝集法)

  • 遺伝子学的検査法

PCR-SSCP

PCR-SSP

PCR-PHFA

ELMA

 

HNA抗体検査法

  • GIFT:蛍光抗体法
  • GAT:凝集法
  • MPHA:混合受身赤血球凝集反応
  • MAIGA:モノクローナル抗体依存性好中球抗原結合法
  • Luminex法

 

 

顆粒球

臨床的意義(同種抗体が関与)

・新生児好中球減少症

・輸血関連急性肺障害(TRALI)

・顆粒球輸血不応

・非溶血性発熱輸血反応

 

臨床的意義(自己抗体が簡易)

・原発性自己免疫性好中球減少症

・2次性自己免疫性好中球減少症

・薬剤惹起性免疫性顆粒球減少症

 

顆粒球輸血の適応・投与方法(AABB)

[適応]

・原因菌が証明されている感染に罹患した、好中球数500/µl未満の患者であり、かつ抗生物質投与に感染症が改善しないもの

 

顆粒球輸血をすると、20~80%がHLA抗体産生、0~50%が顆粒球抗体産生してしまう。

→定期的に抗体を検査

 

 

 

移植

移植の種類

  • 自己(自家)移植:同じ個体間での移植
  • 同系移植:一卵性双生児など遺伝的に同系の個体間移植
  • 同種移植:同種の動物間で行われる移植(ヒトとヒト)
  • 異種移植:異なる動物間で行われる移植(サルとヒト)

 

拒絶反応について

 

レシピエントが移植片を非自己と認識

種類 発生する時間 原因 症状
超急性拒絶反応 移植後24時間以内 液性免疫(抗体) 抗体が血管内に結合し、血管内に血栓を形成
急性拒絶反応 移植後8~100日ごろ 細胞性免疫(キラーT細胞が移植片上のHLA分子を標的として破壊 不明熱、全身倦怠感、移植片の腫大
慢性拒絶反応 月~年単位 液性免疫・細胞性免疫の両方 腎移植の場合、血管の狭窄

 

 

 

移植片の免疫反応

 

 

免疫抑制剤

 

免疫抑制剤 働き 主な薬
サイトカイン産生

阻害薬

ヘルパーT細胞の活性を阻害し、IL-2などのサイトカインの産生を抑制 シクロスポリンA

タクロリムス

副腎皮質ステロイド

ホルモン

リンパ球機能を抑制する ステロイド
代謝拮抗薬 核酸合成剤や細胞分裂を抑制する アザチオプリン

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メソトレキサート

アルキル化剤 細胞分裂を抑制する シクロスファミド
抗体 T細胞の特異抗原に対する抗体を作用させて、T細胞機能を抑制する 抗リンパ球グロブリン

 

腎移植

・慢性腎不全(透析患者)

・生体腎移植(血縁間・非血縁間)と死体腎移植がある

・HLAの適合度が高いほど生着率が高くなる

[1]HLA-DR [2]HLA-B、-A、-DQの順に重要!!

・1年生着率約90%、10年生着率約50%

 

心臓移植

・心筋症、重症虚血性心疾患

・脳死例からの心臓提供

(11年で86症例、15歳未満の臓器提供は2010年7月から6例目うち6歳未満は2例目)

・アメリカでは1年生着率が約80%

 

肝臓移植

・肝硬変・先天性胆道閉鎖症

・生体肝移植と死体肝移植(日本では生体部分肝移植がほとんど)

・1年生着率約80%

 

組織の移植

・角膜移植:拒絶が起こりにくい

・皮膚:免疫細胞に富んでいるので同種移植は極めて難しく熱傷後の形成の際は自家移植がほとんど

造血幹細胞移植

 

造血幹細胞とは:多機能性幹細胞(分化・自己複製)

 

造血幹細胞の同定法

 

細胞表面抗原

フローサイトメトリ―

培養法
造血幹細胞・前駆細胞→CD34

骨髄:1%未満

末梢血:ごく少量

*検査約1時間

半固形培地

細胞+サイトカイン→コロニー数を数える

真のコロニー形成能を持つ細胞数が分かる

*2時間程度かかる

 

治療方法

 

 

 

 

対象となる疾患

骨髄不全症 重症再生不良性貧血・ファンコニ貧血・先天性赤芽球勞
先天性免疫不全症 重症複合免疫不全症・ウィスコット・オールドリッチ症候群
先天性疾患 ムコ多糖症・副腎白質ジストロフィー・大理石骨病
ヘモグロビン異常症 サラセミア・鎌状赤血球貧血
血液悪性腫瘍と類縁疾患 急性白血病・慢性骨髄性白血病・悪性リンパ腫・骨髄異型性症候群・骨髄増殖生疾患・多発性骨髄腫と類縁疾患
固形腫瘍 神経芽細胞・精巣腫瘍・その他

 

種類

誰の細胞を使うか?:同種移植(allo)/ 自家移植(auto)

 

どこの細胞を使うか?:骨髄移植(BMT)・末梢血幹細胞移植(PBSCT)・臍帯血移植(CBT)

 

軽度な前処置は?:ミニ移植

 

骨髄移植

レシピエント ドナー
前処理(放射線照射・免疫抑制剤)

7~10日後中心静脈ラインより輸注

自己血採取

全身・腰椎麻酔後骨髄穿刺

150~300回吸引。1回の吸引を5ml以上だとT細胞が多く含まれ、GVHDの危険が高くなる)

採取量10~15ml/ドナー体重(400~1000ml)

フィルターで脂肪塊・組織片を除去

 

末梢血幹細胞移植

レシピエント ドナー
前処理(放射線照射・免疫抑制剤)

7~10日後中心静脈ラインより輸注

造血回復が骨髄移植に比較して速い

G-CSF顆粒球コロニー刺激因子

1~2回アフェレーシス

 

 

 

 

 

 

臍帯血移植

臍帯血15~50ml(平均80ml)

 

増殖能力 臍帯血の方が骨髄より5~10倍高い

 

CD34陽性細胞 骨髄[1~3%]> 臍帯血[1~1.5%]末梢血[0.01%]

移植後GVHDの発症率が(HLA1~2座不一致でも移植可能)

他の移植より造血回復が

緊急的移植に対応可能

(骨髄バンク:登録から移植まで6ケ月)(臍帯血バンク登録から1か月以内)

ドナーの負担がない

細胞数が少ない

 

 

移植の比較

骨髄 末梢血 臍帯血
採取について
採血時の侵襲 大きい 中程度 なし
採血時の麻酔 必要 不要 不要
薬剤投薬 不要 必要(G-CSF) 不要
得られる細胞数 十分 十分 成人には少ない
造血回復 中程度 早い 遅い
白血球回復 2~3週 1~2週 2~3週
血小板回復 1か月 2~3週 1~2か月
GVHD 中程度 中程度~強度 軽度
急性GVHD 中程度 中程度 軽度
慢性GVHD 中程度 強い 軽度
HLA適合度 6/6(5/6)一致 6/6(5/6)一致 4/6~6/6一致
移植決定から移植まで 長い

血縁者間1~2か月

非血縁者間3~6か月

短い

血縁者間1~2か月

非血縁者間3~6か月

短い

細胞が凍結保存済み

2週~1か月

 

 

 

 

 

ドナーの選択

[骨髄移植・末梢血幹細胞移植の場合]

HLA-A、-B、-DRの3種6座一致

(兄弟間では1/4の確率で一致)

 

[臍帯血移植の場合]

HLA1~2座不一致でも移植が可能

(移植片に含まれるT細胞が未熟なため)

HLAのつぎにABOを合わせる

主不適合
患者の血液型 ドナーの血液型
O A/B/AB
A AB
B AB
副不適合
患者の血液型 ドナーの血液型
AB O/A/B
A O
B O

 

主副不適合
患者の血液型 ドナーの血液型
A B
B A

 

GVHDとGVL効果

これは、移植前の大量の放射線や抗癌剤の代わりに、それほど副作用の強くない免疫抑制剤を投与するだけで、移植を成立させます。その後、移植されたドナーさんの細胞によるGVL効果で病気を治してしまおうとする治療法です。従来型の同種移植は大量の放射線療法や抗ガン剤を投与しますので、全身状態の良い若い患者にしかその対象となりませんでしたが、ミニ移植では、高齢の方や基礎に臓器障害のある方も移植を受けることができるというメリットがあります。

 

 

合併症

  • 前処理の治療関連毒性 (血液毒性・粘膜障害・下痢・肝障害・心筋障害・肺障害)
  • 感染症(サイトメガロウイルス・EBウィルス・ニューモシスチスカリニ・帯状疱疹)
  • GVHD(肝障害・下痢)
  • その他の移植後早期合併症(肝中心静脈血栓症・血栓性細小血管症・間質性肺炎)
  • 晩期障害

(性腺機能障害・不妊症・成長障害・前処理や免疫抑制剤などに伴う二次性悪性腫瘍)

 

治療成績:年々上昇

 

 

 

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